一、定义：
1.冠心病：也称缺血性心脏病，根据2011年资料显示，我国冠心病的死亡人数已居世界第二位。
2.心肌梗死：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血所造成。心梗是生活中非常常见且严重的一种疾病，随着生活方式的改变，心梗的发病率逐渐呈现出年轻化的趋势。
二、病因和发病机制：
1.基本病变：冠状动脉粥样硬化---管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立---心肌供血不足。
2.在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死。
3.动脉粥样硬化的发展进程
泡沫细胞---脂纹--轻度病变---动脉瘤---纤维斑块
4.心肌梗死是内科常见的急症，主要是冠状动脉闭塞而造成心肌严重而持久的缺血、缺氧的所致。起病急、进展快、病死率高，有2/3的病人死于院外。因此，做好院外急救及缩短病人就诊时间，对抢救有重要的意义。“静卧、止痛、吸氧”
三、临床表现
1.般急性心肌梗死会有几个特点：
（1）、发作诱因：多数在较大的活动量(尤其是突然用力)，情绪激动，受惊吓后，饱食，忽然受凉等情况下出现。
（2）、发作部位：心前区(左侧乳头附近区域)、胸骨下段(两乳头连线中间)或剑突下(俗称心口，就是上腹部的顶点)为常见，一般范围巴掌大小，有些人也会出现整个胸部不适，甚至伴有肩膀，左臂，颈部和牙齿附近的不适。

（3）、发作症状：
a疼痛：最典型的症状。呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样疼痛，少数心肌梗死病人可无疼痛，一开始及表现为休克和心力衰竭;有些人仅有胸闷或者胸痛)，呼吸困难;有些人会出汗甚至大汗淋漓;有些人会伴有头晕;也有一些人会表现为上腹部闷痛，伴有恶心呕吐，容易被误认为胃肠炎。
b全身症状：有发热，体温可高达38度左右，持续一周。
c胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。
d心律失常：75%-95%的病人，以24小时内多见，以室性心律失常多见。
e低血压和休克：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg,②伴有烦躁不安、皮肤湿冷、脉细速、多汗、少尿，神志迟钝。一般发生在数小时—一周的时间，约20%的病人会出现，由于心排血量急剧下降所致。
f心力衰竭： 发生率约为32%-48%，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀—肺水肿—右心衰（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。主要表现为左心衰      右心衰，BP下降
（4）、发作时间：典型的急性心肌梗死发作时间一般持续30分钟以上，但超过15分钟的发作也需要高度重视。那种发作只有几分钟，但发作非常频繁的，虽然可能不算心梗，但却极有可能短期内发展成心肌梗死，建议参照心肌梗死处理。
（5）、体征
1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音
—乳头肌功能不全，各种心律失常
2、血压：降低
3、心衰、心律失常、休克体征
（6）、并发症
1、乳头肌功能失调或断裂
轻者：HF——顽固性HF
重者：急性肺水肿，死亡
2、心脏破裂
游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡
间隔穿孔——VSD
3、栓塞：
A栓塞：脑、肾、脾、四肢、
V栓塞：肺动脉栓塞

4、心室壁瘤：多见于左心室，发生率为5%-20%。
5、心肌梗死后综合征
MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状
四、实验室和其他检查
一、ECG：
1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型———— 损伤T波倒置———————————缺血
二、动态性改变
数小时内：高大T波，二肢不对称
数小时后：ST段抬高，弓背向上
数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低
数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置
数周~数月：T波倒置呈“V”形
心梗ECG定位
前间壁：   V1~V3
前侧壁：   V5~V7，Ⅰ，AVL
广泛前壁：V1~V5
下壁：        Ⅱ，Ⅲ，AVF
高侧壁：    Ⅰ，AVL
正后壁：    V7~V8
心肌标记物及动态改变*
心肌标记物 开始升高时间 高峰时间 持续时间
cTnT或I 3~12小时 24小时 5~12天
CK-MB 4小时 16~24小时 3~4天
CPK 6小时 24小时 3~4天
GOT 6~12小时 24~48小时 3~6天
LDH 8~10小时 2~3天 1~2周

五、心梗的治疗
原则：保护和维持心脏功能;挽救频死心肌，防止梗死扩大;缩小心肌缺血范围;处理严重并发症;提高生存率心梗的治疗
一、一般治疗
1、休息：静卧一周，环境安静，减少探视。
2、吸氧：持续或间断
3、心电监护：严密观察病情，发现异常及时通知医生
4、解除疼痛：阿司匹林为溶栓前常规用药，无禁忌症者可口服肠溶性阿司匹林150mg，每天一次。（哌替啶、吗啡，严重者可用哌替啶和非那根合用）
二、再灌注心肌
（一）溶栓疗法：根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种，多采取静脉内溶栓,因此使用更为广泛。
   它是在短时间内，一般为30分钟内将50万～150万单位链激酶由静脉滴入，有效率为50％～90％不等。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为在6小时内 。
溶栓方案
1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服
2.NS10ml+肝素4000U静脉推注
3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注
4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注
5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)
溶栓禁忌症
1、出血倾向
2、2、年龄>75岁
3、近期内有手术、活动性出血史
4、难以控制的高血压>160/110mmHg
5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高
6、肝肾功能严重损害
7、半年内有脑血管病史
（二）、经皮冠脉内成形+支架植入术
（PTCA+S）
适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者
类型：
急诊PTCA
补救性PTCA——溶栓失败后
延迟性PTCA——2周内
择期PTCA———三月内
三、消除心律失常
1、室性期前收缩：利多卡因50mg-100mg静注.反复发作的可用胺碘酮。
2、发生室颤：尽快采用同步电复律。
3、伴有二度三度房室传导阻滞：用临时起搏器。
五、控制休克
补充血容量
应用升压药
六、监护和一般护理
1、休息及饮食：给予绝对卧床休息，2-3天后给予流质饮食、进食不能过饱（少量多餐）以减轻心脏的负担。避免胀气、过热、过冷及辛辣刺激实物。
2、吸氧：间断或持续急性心肌梗死患者心肌缺血缺氧比较严重，一般给予4-6L/min，在吸氧过程中要注意病人生命体征的变化，保持吸氧管道的通畅。
3、监护（CCU）:心梗病人早期溶栓可有效救治坏死心肌，改善心室射血功能，缩小梗死范围，降低病死率和病残率。但4小时之内易发生再灌注型心律失常。因此溶栓前后均给予心电监护，严密观察病情变化，及时进行分析，以防不良后果发生。
4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动
5、保持大便通畅、避免用力排便
6、心理护理
病人:焦虑/伤心/郁闷/否认/恐惧
缓解紧张情绪----关心安慰病人----做好解释工作----取得家属支持 
7、环境及饮食要求
病房环境   干洁  安静  舒适饮食
保持大便通畅:腹部按摩
预防
预防动脉粥样硬化和冠心病
普及心肌梗死知识，及早发现和治疗
镇静止痛,疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，随身携带止痛药（硝酸甘油）。
做好自救：“静卧、止痛、吸氧”

（中心医院 孔祥芯）