休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群,是严重的全身应激反应.

    1.按休克的原因分:低血容量性休克(包括失血/液性休克,外科最常见),感染性休克,心源性休克,神经源性休克和过敏性休克.

    2.按休克发生的始动因素分:低血容量性休克,心源性休克,心外阻塞性休克,分布性休克.

    3.按休克时血流动力学特点分

      1)低排高阻型休克/低动力型休克/冷休克:最常见,低血容量性、心源性、创伤性,大多数为革兰阴性菌感染所致.

      2)高排低阻型休克/高动力型休克/暖休克:为部分革兰阳性菌感染所致.

•    共同病理生理基础:有效循环血容量锐减和组织灌注不足,以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害.  
• 微循环障碍
  1.微循环收缩期（缺血缺氧期）
  2.微循环扩张期（淤血缺氧期）
  3.微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）
• 代谢改变

   1.体液改变
1)儿茶酚胺释放↑:胰高血糖素↑、Insulin↓.
2)肾上腺醛固酮分泌↑：水、钠潴留.
3)脑垂体后叶抗利尿激素分泌↑.
4)组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、肿瘤坏死因子等的产生.

2.代谢改变

3.内脏器官的继发损伤

休克主要死因：MOSF 
l   肺    脏——呼吸窘迫综合症（ARDS）
l   肾    脏——急性肾功能衰竭（ARF）
l   心    脏——心力衰竭
l   脑——脑水肿
l   肝    脏——肝衰竭
l   胃 肠道——应激性溃疡

     休克按病程演变过程分三期:休克前期,休克期,休克晚期.

   1.休克前期 l)精神紧张,烦躁不安;2)面色苍白,四肢湿冷;3)脉搏增快(<100次/分),呼吸增快;4)血压变化不大,但脉压缩小(<30mmHg);5)尿量正常或减少(25-30ml/h).

   ２.休克期 1)表情淡漠,反应迟钝;2)皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷;3)脉搏细速(>120次/分),呼吸浅速;4)血压进行性下降;5)尿量减少;6)浅静脉萎陷,毛细血管充盈时间延长;7)代谢性酸中毒.

   3.休克晚期  1)意识模糊或昏迷;2)皮肤、粘膜明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷;3)脉搏微弱、血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升;4)无尿;5)DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等;6)MSOF:尤其ARDS. 

冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。

暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、BP降低、P慢而有力。

   1.实验室检查

       血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、
     中性粒细胞比例;尿比重;粪便隐血.

       血生化检查:肝、肾功能;动脉血乳酸盐;血糖;血电解质等

       凝血机制:血小板,出凝血时间,凝血因子I,凝血酶原时间等.

       动脉血气分析:PH、PaO2、PaCO2等.PaCO2>45-50mmHg而通气良好:严重肺功不全;PaCO2>60mmHg,吸入纯氧无改善:ARDS.
   2.影像学检查

   3.B超检查

   4.血流动力学监测

   (1)中心静脉压(CVP):代表右心房及胸腔段腔静脉的压力.与血压结合观察,可反映血容量和右心功能的关系.

   正常值:0.49-1.18kPa(5-12cmH2O)

   (2)肺毛细血管楔压(PCWP):了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力,反映肺循环阻力情况.

   正常值: 肺动脉压1.3-2.9kPa;PCWP0.8-2.0kPa
        PCWP i:示血容量不足.PCWP h:示肺循环阻力增加.

  (3)心输出量(CO)和心排血指数(CI).

       尽早去除病因,尽快恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,恢复组织灌注,增强心肌功能,恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征(MODS).
失血性休克处理原则:迅速补充血容量,积极处理原发病、制止出血.
感染性休克处理原则:抗休克同时抗感染.

   1.急救

         处理原发伤/病:创伤处包扎、固定、制动和控制大出血,必要时使用休克裤保持呼吸道通畅并给氧:必要时气管插管或气管切开,予呼吸机人工呼吸.

   采取休克体位:仰卧中凹位。

         其他措施:保暖、骨折处制动和固定、必要时应用止痛剂等.

   2.补充血容量:最基本和首要措施,及时、快速、足量.一般先晶体液(平衡盐液、生理盐水最佳),后胶体液(低分子右旋糖苷、全血、血浆等).

   3.积极处理原发病:在尽快恢复有效血容量后,及时手术处理原发病变.

   4.纠正酸碱平衡失调:快速补充血容量,改善组织灌注,适时和适量给予碱性药物.
1)休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂,经及时扩容即可得以纠正. 
2)明显酸中毒,经扩容治疗不能纠正者,适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正.

   5.应用血管活性药物
  1)血管收缩药:限用于严重低血压(<50mmHg).小剂量、低浓度、短效

   2)血管扩张药:加重低血压,须先补足血容量、纠正酸中毒

   3)强心药:血容量补足,而动脉压仍低,CVP>15cmH2O时用.
临床常联合应用缩血管和扩血管药物。

   6.改善微循环:DIC早中期(凝血阶段):肝素抗凝治疗;DIC晚期(纤溶激活阶段):抗纤溶药物治疗.

   7.控制感染:尽早处理原发感染灶——应用抗菌药

   8.应用皮质类固醇:可用于严重休克和感染性休克.大剂量、短时使用

          在临床工作中,应该想到每一个产妇都有发生严重出血的可能,尤其对于有高危因素,如前置胎盘、多胎妊娠、妊高征等的孕产妇应注意提前、足量备血,及早建立静脉通路,出血多或有出血倾向的病人要严密监测凝血功能.

   产科休克的治疗  补液原则：早快、足、缺什么、补什么。

    接诊处理：开放静脉通路、迅速扩容，记尿量，吸氧；配血、血尿常规、肝肾功、电解质、凝血功能、动脉等；必要时血液动力学检测

   补充血容量：先晶体、后胶体，先快后慢，注意纠正酸中毒；

      成分输血：

  最常见的输血指征：失血性休克和DIC失血性休克：全血/浓缩红细胞；DIC:补充纤维蛋白原可选用血浆/结晶纤维蛋白原、单采血小板；

   补足精神，脉搏＜100次/分、尿量＞30ml/h、收缩压＞90mmHg  脉压＞30mmHg 、皮肤温暖，增强心肌收缩力的药物：多巴胺等、缩血管药物：产科尽量不用。

   1.健康史与相关因素:了解引起休克的各种原因.

   2.身体状况

     全身:意识和表情.

     生命体征:BP、脉压、休克指数、R、T.

     皮肤色泽及温度

     尿量

     局部:损伤及出血情况、损伤部位相应体征等.

     辅助检查:实验室、影像学、血流动力学检查.

   3.心理和社会支持状况

• 生命体征（V/S）评估
• 血压和脉压:定期测量,动态比较. 
• 脉搏:休克早期增快,加重时脉细弱.
  休克指数=脉率/收缩压(mmHg),帮助判定有无休克及其程度.若休克指数0.5-1,多提示无休克;>1.0-1.5,休克存在;>2.0,提示休克严重.
• 呼吸:频率、深浅、节律.R>30/分或<8次/分提示病情严重.

体温:T是否偏低或高热.T突升至40℃以上或骤降至36℃以下，多提示病情严重

   1.体液不足：与大量失血、失液有关

   2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关

   3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关

   4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关

   5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关

   6.潜在的并发症：MSOF

   1.迅速补充血容量，维持体液平衡

   ◆迅速建立静脉通道(2条以上). 

   ◆合理补液:根据BP、CVP值调整量和速度.CVP与补液的   

   ◆ 准确记录出入量

    ◆ 观察病情变化

  ●定时监测P、R、BP、CVP变化.

  ●观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化.

   意识:反映脑组织灌流情况;

   皮肤色泽、温度:反映体表灌流情况

  ●定时监测血常规、血电解质、血糖、血气分析等.

  ●观察原发病变相应的症状及体征变化 

◆动态监测尿量及尿比重 

   尿量:反映肾灌流情况的重要指标之一,反映组织灌流情况最佳的定量指标.尿量>30ml/h,提示休克改善.
尿比重:帮助鉴别少尿的原因是血容量不足还是肾衰。

   2.改善组织灌注，促进气体正常交换

    ◆采取休克体位         

    ◆使用抗休克裤

    ◆血管活性药物用药护理
  ●低浓度、慢速开始,随时按血压测定值调整浓度和滴速，避免BP骤升或骤降.
  ●心电监护仪监测,维持BP在90/60mmHg左右.
  ●严防缩血管药液外渗致皮下坏死.
  ●BP平稳后,逐渐减量、减速,避免突然停药.
  ●其他:如增强心肌功能药物效果观察.

   维持有效气体交换

   ●改善缺氧状况:给氧,浓度40-50％,流量6-8L/分.      

   ●监测呼吸功能

     a.>30次/分或<8次/分:病情危重.

     b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压<8kPa,吸氧后无改善提示休克肺(ARDS).

    ●避免误吸、窒息

    ●维持呼吸道通畅

    3.观察和防治感染

    ●严格无菌技术操作       ●合理应用抗菌药 

    ●避免误吸造成肺部感染   ●加强留置导尿管护理

    ●加强创面或伤口护理

   4.维持正常体温

   ●定时监测T变化       

   ●保暖:加被或室内升温保暖,切忌体表加温.

   ●降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。

   ●库存血复温

   5.预防皮肤受损和意外受伤

   ●预防压疮       

   ●适当约束烦躁病人，防止意外伤害

   6.积极作好术前准备及心理护理

 ● 加强自我防护，避免损伤及意外伤害       

 ● 意外损伤后的初步处理和自救知识

 ● 发生高热或感染时应及时就诊

• 产科休克:常见性、危害性、发病急、变化快、多与子宫有关、病人年轻、易发生ＤIＣ.
• 最常见的产科休克：低血容量性休克。
• 最常见原因:出血.
• 低血容量性休克病因
• 出血:是造成血容量降低的主要原因,凝血功能异常可以加重病情.
• 腹压骤减:双胎、羊水过多.
• 低钠血症:妊高征大量利尿.

严重的过敏反应:羊水栓塞、血管扩张及大量血浆渗出进入组织间隙,可引起血容量降低.

• 产后出血：最常见
• 产前出血：
• 　　孕早期　　流产、异位妊娠、葡萄胎
• 　　孕晚期　　前置胎盘、胎盘早剥

分娩期出血　子宫破裂、子宫翻出等

• 背 景
• 产后出血是产妇死亡第一位原因:2002年全国妇幼卫生116个监测点报告显示,中国孕产妇死亡率2002年为50.2/10万。孕产妇的死亡原因主要是:产科出血、妊高症、羊水栓塞、先心病和产褥感染等。

有86%的孕产妇死亡是可以避免的,其中忽视分娩的安全性、缺乏必要知识等个人因素占56.3%。从孕产妇死亡地点分析,在家中分娩死亡的占40.5%,转诊途中分娩死亡的占3.2%。流动人口孕产妇死亡及计划外妊娠死亡比例增加。

      产后出血:胎儿娩出后24h出血＞500ml.包括3个时期:胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出至产后2小时以、产后2h至24h.多发生在前两期

       产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救,仍有可能发生严重的腺垂体功能减退——席汉综合征，故应特别重视做好防治工作。

     病因

   宫缩乏力及软产道裂伤

   胎盘因素:胎盘剥离不全,剥离后滞留,嵌顿,粘连,植入,残留.

   凝血功能障碍

临床表现    阴道流血过多;出血性休克、感染

（一）生理方面

（二）心理社会方面     惊慌、恐惧

   胎盘娩出前后——阴道未见流血.

   产妇出现:口渴、出冷汗、打哈欠、恶心、心悸

   (1)宫腔积血：宫底升高、宫体增大、柔软无阵缩、按压宫底→可有大量血液、血块涌出→休克（宫腔、阴道均可积存大量血液或血块）

   (2)盆腔、阴道血肿:常有会阴区疼痛、肛门坠胀，检查见阴道后壁或侧壁血肿

•  原则：迅速止血、抢救休克、预防并发症
•  当怀疑孕产妇“出血多”时的处理思路：
• 尽量准确地估计出血量和出血前的血容量；
• 判断是否临床上已有低血容量或休克表现；
• 寻找失血原因；控制继续失血；
• 补充血容量、纠正缺氧；
• 药物治疗失败：介入治疗或手术；

病情稳定后加强支持治疗，如补充足量铁剂。

    △目测法：是实际出血量的1/2）

   △常用以下方法：

　  （1）称重法：将分娩后所用敷料称重，减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g/1ml）。

　  （2）容积法：用专用的产后接血容器,将所收集的血用量杯测量。

　  （3）面积法：按照浸湿两层敷料的面积来估计出血量，如5cm×5cm，约出血2ml，10cm×10cm,约出血5ml，15cm×15cm,约出血10ml等。

   △根据临床表现估计:

• 休克指数=脉率/收缩压
• 指数=0.5,为正常
• 指数=1，丢失血量10%～30%(500-1500ml)
• 指数=1.5，丢失血量30%～50%(1500-2500ml) 

身体评估

1.症状   失血症状

原因不同症状不同

2.体征   

原因不同体征不同

会阴裂伤

3.正确评估出血量

4.辅助检查      

血型、血常规、凝

血功能

病史

1.既往难产史

2.相关病史

3.本次妊娠史

4.本次分娩情况

心理社会评估

惊慌

恐惧

束手无策

    Ⅰ度 系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂。

   Ⅱ度 系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。

   Ⅲ度 系肛门外括约肌己断裂。会阴Ⅲ度裂伤或称会阴完全裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁

护理诊断：有组织灌注量改变的危险、有感染的危险、疲乏、恐惧。

护理目标

1.产妇不出现失血性休克。

2.产妇不出现感染症状。

3.产妇主诉疲劳感减轻。

4、产妇主诉心理及生理上的舒适感增加。

  （一）预防产后出血

   1.产前预防

   2.高危预防 做好及早处理的准备工作

   3.产时预防 正确处理各产程

   4.预防休克 及早补充血容量

   5.产后预防 产后2小时观察，及时排空膀胱，早期哺乳

  （二）迅速止血，纠正失血性休克及控制感染

   1.宫缩乏力：

     止血：按摩子宫、宫缩剂、宫腔填塞纱布条、手术水囊宫腔压迫止血

     防治休克：输血、输液

     预防感染：抗生素

   2.软产道裂伤：及时准确修补缝合

   3.胎盘因素：取、挤、刮、切

   4.凝血功能障碍：针对病因护理

   加强宫缩（按摩子宫＋子宫收缩药）,同时开通静脉通路，快速补液，吸氧，抢救休克　（填塞纱布条）保守手术（介入／结扎子宫血管）

子宫切除

（三）心理护理

（四）生活护理     饮食指导，会阴护理

（五）症状观察     产后24小时观察感染症状

（六）卫生宣教     产褥期禁止盆浴、禁止性生活

   病例

       产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。查体： T35.6℃, Bp85／60mmHg，P110次／分，R27次／分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约1000ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。

        产后出血的预防

     1.妊娠、产程管理

     2.仔细检查软产道及胎盘

     3.宫缩剂应用

     4.母乳喂养

 中心医院护理部主任 张伟华